- Avez-vous déjà reçu un diagnostic, reçu un traitement sous quelque forme que ce soit, ou eu des indications de:
- Cancer et maladie reliée
- Cancer
- Tumeur
- Foie et autres problèmes rénaux
- Hépatite B ou C
- Diabète
- VIH ou sida
- Maladie du foie ou des reins
- Troubles Sanguines ou circulatoire
- Cardiopathie
- Accident vasculaire cérébral
- Attaque ischémique transitoire ou mini-AV
- Trouble du sang
- Troubles neurologiques
- Paralysie
- Sclérose en plaques
- Maladie de Parkinson
- La maladie d'Alzheimer
- Maladie de Huntington
- Sclérose latérale amyotrophique (SLA)
- Perte totale de la parole, de la vision ou de la surdité
- Autres maladies neurologiques non énumérées ci-dessus.
- Cancer et maladie reliée
- Pour la consommation de drogues ou d'alcool, un professionnel de la santé vous a-t-il déjà recommandé de:
- Réduire la consommation
- Subir un traitement
- Suivre une thérapie
- En ce moment, est-ce que vous :
- Recevez des prestations d'invalidité
- êtes Incapable d'exécuter de façon autonome les activités de la vie quotidienne (se baigner, s'habiller, se nourrir, se laver)
- Confiné dans un hôpital ou un établissement de santé
- Recommandé de subir des tests, des enquêtes ou une consultation spécialisée qui n'est pas encore terminée (y compris en attendant les résultats des tests)
- What is your height and weight?
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